INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Y SU TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

La incontinencia urinaria de urgencia se define como una "pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida por urgencia. ( Entendiendo por “urgencia” el deseo repentino de orinar que no puede ser controlado con facilidad ).

La urgencia suele ser consecuencia de una contracción involuntaria del músculo detrusor vesical durante la fase de llenado. Desde el punto de vista clínico podemos llegar a un diagnóstico sindrómico de Vejiga Hiperactiva (VH), cuyo síntoma principal es la urgencia miccional, (aunque el síndrome suele acompañarse de frecuencia miccional elevada con o sin incontinencia). Una vez estudiado al paciente mediante una cistomanometría, podemos hablar no ya de VH, sino de detrusor hiperactivo o hiperactividad del detrusor.

Así pues, la persona con incontinencia urinaria de urgencia nota que se va a orinar, tiene ganas de orinar pero no puede evitar orinarse encima porque siente un fuerte y repentino deseo y no puede posponer la micción. Las pérdidas de orina en este caso no están relacionadas con ninguna circunstancia en particular a diferencia de lo que pasa con la incontinencia urinaria de esfuerzo.

En esta incontinencia la causa siempre está en el detrusor, que se contrae de forma anómala durante la fase de llenado vesical. Los esfínteres son absolutamente normales. Nos encontramos con un detrusor hiperactivo.

La realización de un estudio urodinámico muestra contracciones involuntarias del detrusor, constatables. Hay un aumento de la Presión intravesical en la fase de llenado vesical en ausencia de aumento de la presion abdominal.

Según cual sea la causa del aumento de presion intravesical podemos distinguir 2 tipos de incontinencia urinaria de urgencia:

HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR NEUROGÉNICA ( detrusor hiperrefléxico o incontinencia urinaria de urgencia motora)

·         Causa neurógena.

·         Ya dijimos que el control voluntario de la micción corre a cargo del centro superior de control de la micción localizado a nivel de la corteza cerebral. De este centro parten estímulos inhibidores del reflejo miccional, de modo que la persona es capaz de retener la micción hasta que se encuentra en el lugar y en el momento adecuados.

·         En esta incontinencia urinaria de urgencia motora existe una falta de estos impulsos inhibitorios del reflejo miccional, bien porque existe una lesión a nivel del centro superior de control de la micción en la corteza cerebral o de las vías que conducen los impulsos inhibitorios.

·         Existe una lesión neurológica.

·         La consecuencia de eso es que existe un detrusor hiperactivo, que se contrae de forma anómala durante la fase de llenado vesical antes de que ésta se haya completado.

HIPERACTIVIDAD DEL DETRUSOR IDIOPÁTICA ( Inestabilidad vesical o incontinencia urinaria de urgencia sensitiva).

·         Causa idiopática.

·         Hay una disfunción motora, el detrusor presenta contracciones no inhibidas prematuras durante la fase de llenado vesical . Hay una alteración de los mecanismos reflejos inhibitorios y de los voluntarios.

·         Al principio la persona presenta poliaquiuria y sensaciones de imperiosidad aunque puede que el esfínter todavía contenga y la fuga no será constante. Pero cuando la presión intravesical durante la contracción no inhibida supere las fuerzas de retención  ( por un esfínter débil) habrá fuga urinaria. Hay un chorro, que aunque se intente voluntariamente, no se puede reprimir, puede llegar a ser micción completa.

·         Sienten la necesidad imperiosa e intensa antes y puede producirse sin esfuerzo previo, incluso por la noche.

·         Si es desencadenada por un esfuerzo no sucede sincronizada con él, sino unos segundos después.

Desde el punto de vista de la Fisioterapia es importante conocer que la inestabilidad vesical puede ser secundaria a una debilidad del periné por el papel inhibidor que ejerce el aumento de tensión y la contracción voluntaria de la musculatura del periné sobre el detrusor (reflejo inhibidor perineo‐detrusoniano). Esta disminución del tono del periné se interpreta como una relajación del periné permitiendo el comienzo de la micción (reflejo perineobulbar facilitador del detrusor).

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO

Biofeedback

Con el biofeedback realizando la actividad una y otra vez se crean vías de facilitación neurológica. Se utilizan electrodos de superficie o electrodos endocavitarios (vaginales o anales) que captan la señal bioeléctrica de los músculos perineales. Esta señal se amplifica y se muestra al paciente por medio de una señal luminosa o auditiva o con gráficos integrados en la pantalla del ordenador. El biofeedback es especialmente útil en aquellas personas con dificultad para localizar la musculatura del periné. Para tratar la hiperactividad del detrusor: pretendemos que el paciente perciba el inicio de las contracciones involuntarias y que sea capaz de inhibirlas mediante una contracción perineal voluntaria. Para esto se necesita un equipo de urodinamia que permita el registro de la presion vesical, la presion abdominal y la actividad del periné mediante trazado electromiográfico.

 Electroterapia

 Recordemos que en la musculatura del periné encontramos 2 tipos de fibras:

•  Las fibras tipo I: que se encargan de mantener el tono muscular durante largos periodos de tiempo (el 70% de las fibras del elevador del ano y la mayor parte de las fibras del esfínter externo de la uretra son de tipo I). 

• Las fibras tipo II: Que se encargan de mantener la continencia urinaria durante los aumentos de presion intrabadominal. 

Las fibras tipo I son las que tenemos que estimular en algunos tipos de incontinencia de urgencia, hiperactividad del detrusor idiopática ( antiguamente llamada IUU sensitiva) El objetivo de la electroestimulación en la urgencia miccional consiste en estimular la inhibición de la contracción vesical mediante dos vías posibles:

1) A medida que la vejiga se va llenando aumenta el tono de las fibras tipo I del esfínter externo. Si detectamos una hipoactividad en el aumento de este tono podemos estimular directamente el N. Pudendo interno con un electrodo endocavitario (hacia el canal de Alcock). El tipo de corriente más utilizada es la rectangular bifásica simétrica. Con Fr de 20-50 Hz y una anchura del pulso de 0,2-0,5 ms y la I cercana al umbral de tolerancia. Si hay un esfínter hipertónico esta técnica está contraindicada. Un esfínter hipertónico puede dar síntomas de urgencia porque actuará como una obstrucción al paso de la orina por la uretra. Aquí se utilizará el biofeedback negativo para enseñar al paciente a relajar el esfínter externo de la uretra durante la micción.

2) Por otro lado se ha demostrado que la mayor inhibición del centro parasimpático se consigue utilizando una corriente rectangular simétrica pero con una Fr de 5-10 Hz que no desencadena contracción de la musculatura perineal sino que actúa estimulando las fibras simpáticas eferentes (responsables de la inhibición del detrusor). Para esto utilizaremos la I más alta posible.

Reeducación comportamental

 El error que cometen este tipo de pacientes es que en cuanto que sienten ganas de orinar corren al servicio rápidamente para evitar la fuga. Pero esto es contraproducente porque en realidad lo que hacen es aumentar la presión intrabadominal y aumentar la sensación de urgencia y de llenado. El objetivo del entrenamiento vesical es aumentar la capacidad de la vejiga de forma progresiva, aumentar el intervalo de tiempo que transcurre entre cada micción voluntaria. El calendario miccional consiste en una hoja con columnas donde se representan las horas de las micciones, la cantidad evacuada, los episodios de escapes, el número de absorbentes utilizados, la fecha… Esto, nos sirve por un lado para conocer los patrones de incontinencia del paciente y por otro lado para evaluar la eficacia del tratamiento.